사고경위서

□ 사고자 인적사항

사고일시
사고장소

□ 사고내용 및 피해내용 (제3자가 알 수 있도록 상세히 기재바랍니다.)

※ 사고와 관련된「부상부위사진, 연구실내부사진, 실습기구사진 등」해당 대학 이메일로 첨부바랍니다.

□ 피공제자(사고자) 현황

구분	성명 (사고자)	학번 (사원번호)	학과명 (연구분야명)	소속신분 (대학생 등)	연락처 (휴대폰)	주민번호 (앞자리)	이메일
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□ 기타 참고사항 :

□ 업무처리 담당

담당자 성명	부서명	부서 전화번호	휴대폰번호

피공제자(사고자)의 사고사실이 위 내용과 틀림없음을 확인하며, 만일 내용상의 문제가 발생할 경우 민ㆍ형사상의 모든 책임을 질 것을 아래에 서명 날인함으로써 확인합니다.

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확인자(연구실 책임자)                                 □

지도교수 또는 학과장 싸인