공제급여 청구서

□계약사항

계약자 명		한경대학교 총장	학교명	한경대학교
연락처	전화	031-670-5558	소재지	경기도 안성시 중앙로 327
	팩스	031-670-5559
타보험 계약	보험사명		보험가입금액
	보험종목

※ 타보험계약: 사고자의 손해보험사에 가입된 상해의료비관련 보험종목을 기입해주세요.

□ 사고자(피공제자) 인적사항

성명		학과명
생년월일	- *******	소속신분
학번(사원번호)		전화

□ 사고자 피해 및 청구금액

사고일시				사고장소
피해구분	□ 부상 □ 질병 □ 후유장해 □ 사망
피해내용 (상병명 등)
청 구 금 액
은행명		계좌번호				예금주

개인신용정보 제공ㆍ활용 동의서

증빙/첨부서류 표기

「개인정보보호법」제15조, 제17조 및 제22조,「신용정보이용 및 보호에 관한 법률」제32조 및 제33조에 의거 교육시설재난공제회가 아래와 같이 본인의 개인(신용)정보를 처리(수집․이용 및 제공)하는데 동의합니다. 또한 개인정보보호법 제23조 및 제24조에 의하여 아래와 같이 본인의 민감정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의합니다.

※ 정보주체자는 개인(신용)정보 제공동의를 거부할 권리가 있으며, 그에 따른 불이익은 없음

1) 수집․이용․제공 목적 : 연구실공제급여 지급결정, 관련기관 사고정보 요청, 통계, 학술목적

2) 수집․이용․제공 정보 : 진료기록 및 급여지급내역, 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 생일, 직업, 전화번호, 휴대폰번호, 전자우편주소 등), 공제가입계약사항(보험가입금액, 계약자 명, 기타 계약관련정보), 사고현황 및 피해내용

3) 이용 및 보유기간 : 공제급여청구일로 부터 5년. 단, 개인(신용)정보수집․이용에 동의한 이후에도 전화, 서면 등을 통해 개인(신용)정보 처리 중지를 요청할 수 있음.

4) 수집․이용․제공받는 자 : 국회, 정부, 공공기관, 교육시설재난공제회

‣본인은 본회가 개인(신용)정보를 제공하는 것에 동의합니다.

동의함        □

동의하지 않음 □

서류명	매수
사고경위서
재학(직)증명서
진료비영수증
입(통)원확인서or진료확인서
상급병실사용확인서(치료목적/병원사정으로 인한 상급병실 사용 시)
영상촬영CD(골절 시)
주민등록등본(장해/사망 시)
가족관계확인서(장해/사망 시)
통장계좌사본
기타

공제급여 청구인 (피공제자)	연구실안전공제 약관에 따라 위와 같이 공제급여를 청구합니다.
	20 . . .	청구인 □ 피공제자 이름 및 싸인
청구내역 확인 (연구주체의 장)		계약자 한경대학교 총장 □